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糖尿病新药SGLT2抑制剂,何以号称胜过二甲双胍呢?

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SGLT2抑制剂全球上市已有4年之久,SGLT2抑制剂有达格列净、卡格列净,恩格列净等,此类药物已被美国及欧洲糖尿病学会、美国临床内分泌医师协会、国际糖尿病联盟老年糖尿病患者治疗指南推荐为2型糖尿病治疗一线/二线用药。

SGLT2抑制剂凭借着其降糖疗效好,同时具有降低体重和血压作用,发生低血糖的风险低的优点迅速占领市场,但是其也有自身不足之处。在很多方面,二甲双胍仍有不可替代的优势。

二甲双胍是目前全球控制糖尿病的核心药物,在我国也已经有20多年的临床应用经验了。近年来,国内外各大糖尿病指南均建议:对于超重还是体重正常的T2DM(2型糖尿病)患者,除非存在禁忌证或无法耐受,否则都应从一开始就使用二甲双胍治疗,且联合治疗的方案中都应包括二甲双胍。

1、价格方面:国产二甲双胍片1.2元/2g,进口4.6元/2g。达格列净10mg*14片/盒,每片约16元。从价格看二甲双胍比较亲民。

2、不良反应:二甲双胍的不良反应有腹泻、呕吐、胃胀、乏力、消化不良、腹部不适、头痛、低血糖、肌痛和头晕等不良反应,这些不良反应多发生于用药初期,患者多能耐受。SLGT-2抑制剂通过抑制肾脏葡萄糖重吸收从而促进葡萄糖从尿中排泄而发挥作用,正是因为该作用机制,SLGT-2抑制剂的主要安全性问题之一是尿液中高水平葡萄糖导致生殖器感染风险增加。其他不良反应还有低血压、酮症酸中毒、急性肾损伤和肾功能损害、尿脓毒症和肾盂肾炎、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高等,另外,其长期安全数据缺乏。

3、降体重:两者均有降体重作用。

4、附加作用:二甲双胍有改善血脂、下降血清酶学、心血管保护和降低肿瘤风险作用。SLGT-2抑制剂有降低血压作用。

5、肾功能不全患者:二甲双胍严重肾功能不全[eGFR<30ml/(min•1.73m2)]患者禁用,≥65岁老年人定期监测肾功能。SLGT-2抑制剂肾功能不全患者应定期评估,重度肾损害(eGFR<30ml/(min•1.73m2)、终末期肾病或需要透析的患者禁用。

6、疗效:在中国队列研究中,与对照组相比,达格列净5mg/天和10mg/天治疗24周后的HbA1c和FPG、餐后血糖(PPG)、血糖控制达标率及体重指标均发生显著变化,可见其降糖效果明显。

二甲双胍是治疗2型糖尿病的一线首选和全程用药(联合治疗方案中的基础治疗药物),具有不可替代的地位;SGLT2抑制剂可以作为其他口服降糖药疗效不佳的一个选择。

二甲双胍自1957年问世以来,一直以其安全有效的降糖效果被人们津津乐道为“神药”,由于其临床的有效性和安全性,稳稳的坐住了降糖药物的第一把交椅。但随着时代的进步和科技的发展,降糖新药如雨后春笋一样的涌出,二甲双胍的地位能不能被撼动呢?

在众多新秀中,糖尿病降糖新药SGLT2脱颖而出。目前上市的主要有达格列净、恩格列净。那下面小编就和大家来聊聊这个新秀和二甲双胍各自的特长。首先二者在降糖效果上都是数一数二的,而且是有相同点的,那就是都不依赖胰岛素细胞来发挥降糖作用。但二者的作用方式是有区别的,二甲双胍是直接作用于糖的代谢过程,促进糖的无氧酵解,增加肌肉、脂肪等外周组织对葡萄糖的摄取和利用。而钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)表达于近端肾小管中,是负责肾小管滤过的葡萄糖重吸收的主要转运体。新药通过抑制SGLT2,减少滤过葡萄糖的重吸收,降低葡萄糖的肾阈值,从而增加尿糖排泄。其次,二者在减重、心脑血管的保护上不分伯仲。对于肥胖的2型糖尿病患者,二者均可减重。再次,这俩药单独使用时均不易引起低血糖。说了这么多他们的优点,那也得聊聊他们的缺点。是药三分毒,二甲双胍最常见的不良反应就是胃肠道反应,包括腹泻、恶心、呕吐、胃胀、乏力、消化不良、腹部不适及头痛。SGLT2抑制剂重要的不良反应为有低血压、急性肾损伤和肾功能损害,还有泌尿生殖器感染等症状。

作为药品,有治疗作用,就会有副作用。随着精准医学时代的到来,药品没有谁胜过谁,而是根据不同的病情,哪种药物更适合。

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近年来出现了一类治疗糖尿病的新药,SGLT2抑制剂,全名叫钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂,代表药物就是达格列净、恩格列净、卡格列净这一类。对于广大糖尿病患者来说可能比较新一点,有的估计是近一两年才开始使用。

而二甲双胍相对来说是比较老的降糖药了,使用年限比较久远了,但并不是说新的降糖药就一定比老的降糖药好,各有长处,就看这个患者具体的情况了。有的可能使用二甲双胍好,有的可能使用达格列净这一类更好,有的可能二者联合使用会更好。

之所以有人说达格列净这类新药胜过二甲双胍,一定是看到了它的独特之处。钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂,确实有着自己区别于其他降糖药的作用机制,以及降糖外的作用。下面我们就来详细了解一下这类药。

一、达格列净、恩格列净、卡格列净,是如何降血糖的?

一般人的血糖只要超过10mmol/L(肾糖阈)时,葡萄糖就会随尿液排出,血糖超过肾糖阈越多,排出的葡萄糖就越多,所以一般情况下能够保持血糖的平稳,多余的葡萄糖都被尿出去了。进入肾小管的葡萄糖,主要通过肾小管内膜上的钠-葡萄糖共转运蛋白2重吸收回血液,其实简单理解钠-葡萄糖共转运蛋白2就相当于尿糖的搬运工具。

而糖尿病患者出于对肾脏过量葡萄糖排出的适应,肾糖阈比一般人的高,有可能就达到了16mmol/L,这个时候即使血糖达到了15mmol/L,也不会有尿糖的排出,这就使得重吸收的葡萄糖增多,血糖自然就高了。

钠-葡萄糖共转运蛋白这个家族总的有6兄弟,其中2型是家族中重要的一员,钠-葡萄糖共转运蛋白2负责近端肾小管90%尿糖的重吸收,另外10%的尿糖由远端肾小管细胞膜上的钠-葡萄糖共转运蛋白1负责重吸收。所以钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂,就是通过抑制尿糖的重吸收、促进尿糖的排泄而实现降血糖作用的。

说到这里,顺便讲讲达格列净、恩格列净都是抑制钠-葡萄糖共转运蛋白2,所以只抑制90%的尿糖的重吸收,而卡格列净抑制钠-葡萄糖共转运蛋白2和钠-葡萄糖共转运蛋白1,所以能够抑制100%的尿糖的重吸收。所以可以看出卡格列净对尿糖的抑制作用更强。

二、达格列净、恩格列净、卡格列净,与其他降糖药相比效果如何?除降糖外还有什么作用?

达格列净、恩格列净、卡格列净这类药物,降糖作用与二甲双胍相当,优于西格列汀、利格列汀、沙格列汀这一大类,也优于格列齐特、格列美脲、格列喹酮这一大类。

这类药物能使糖化血红蛋白下降0.5%—1%;和二甲双胍一样能减轻体重,使体重下降1.5-3.5公斤;同时能够降低血压,使收缩压下降3—5mmHg;还能降低尿酸水平;减少尿蛋白排泄;降低甘油三酯,升高高密度脂蛋白胆固醇。和胰岛素联用,能每天减少胰岛素5.9—8.7个单位的用量。另外,临床实践证明,这类降糖药对心脑血管具有显著的保护作用。

三、服用达格列净、恩格列净、卡格列净,需要注意什么?

这类药物单独使用不会增加低血糖风险,与胰岛素或格列XX这一类合用时,需注意低血糖的发生。主要的不良反应为泌尿道感染,多为轻中度,抗感染治疗有效。

因为多余的葡萄糖随尿液排出来了,葡萄糖在尿液中容易滋生细菌,所以需要多喝水促进排泄,必要时可口服碳酸氢钠片碱化尿液,也可使用阿莫西林或头孢类等抗菌药对症治疗。

所以对于2型糖尿病合并高血压、高血脂、高尿酸、或体重偏重的患者;经过饮食运动,血糖控制不佳的患者;以及不能耐受二甲双胍或治疗效果不佳的患者;尤其是有心脑血管疾病或心脑血管疾病高危因素的患者,使用达格列净这类药是很适合的,但要求患者的肾小球滤过率最好在45以上,否则疗效会打折扣。

美国食品药品监督管理局批准达格列净、恩格列净、卡格列净的起始剂量是5mg、10mg、100mg,可根据血糖控制的要求和是否耐受,可调制最大剂量10mg、25mg、300mg,每日一次。达格列净和恩格列净餐前或餐后均可服用,卡格列净需要在第一次正餐前口服。

SGLT-2抑制剂中文全称为钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂,代表药物有达格列净、恩格列净,是一种新型抗糖尿病药物;二甲双胍是抗糖尿病的老药,安全性好,降糖疗效好。自古长江后浪推前浪,那么,这一次SGLT-2抑制剂能将二甲双胍拍死在沙滩上吗?我们来具体了解一下二者又何区别,谁又更具优势。

从降糖机制上看,SGLT-2抑制剂主要抑制尿液中葡萄糖的重吸收,促进肾脏葡萄糖排泄降低血糖;二甲双胍主要通过减少肝葡萄糖输出,改善胰岛素敏感性降低血糖。

从降糖的幅度上来看,长期应用,SGLT-2抑制剂可降低糖化血红蛋白0.5-1.0%;二甲双胍可降低糖化血红蛋白1-2%。

从保护心血管层面来看,SGLT-2抑制剂有益于心血管系统,可降低心血管风险;二甲双胍也有益于也有益于心血管系统,也可降低心血管风险。

从不良反应上来看,SGLT-2最常见的不良反应为生殖泌尿系感染,其次为急性肾损伤、骨折、糖尿病酮症酸中毒等,长期使用不增加体重;二甲双胍最常见的不良反应为胃肠道不良反应,如厌食、恶心、腹泻等,最严重的不良反应为乳酸酸中毒,长期使用也不增加体重。

从诱发低血糖风险上来看,SGLT-2单用不会诱发低血糖,与其它降糖药联用时可发生低血糖;二甲双胍也不会诱发低血糖,但剧烈运动时可能会发生低血糖。

从用药指针上来看,由于二甲双胍用药经验更丰富,价格更能被大众接受,单药治疗首选二甲双胍,单药治疗无效的情况下,可联用SGLT-2控制血糖。

综上,SGLT-2与二甲双胍是降糖机制不同的两种药物,二者各具优势,不分伯仲。从用药的经验出发,由于二甲双胍的临床应用经验更丰富,故在制定治疗降糖方案时,单药治疗首选二甲双胍,单药治疗无效,再在二甲双胍的基础上,增加降糖机制不同的药物,如SGLT-2抑制剂,协同降血糖。

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回答这个问题之前我们来看二甲双胍到底有何优势。

二甲双胍从发现到正式上市应用于2型糖尿病的治疗至今,已经有半个多世纪了。在半个多世纪的应用中可谓是经历了风风雨雨,不过一直活跃于2型糖尿病的口服降糖药物的治疗领域,不可谓不坚挺。

虽然在二甲双胍上市之初确有些有关乳酸酸中毒的风波争议,但是最终通过这么多年的应用后的汇总分析,获得结论——二甲双胍虽然会提高体内的乳酸浓度,但是并没有一例切实的证据说明二甲双胍导致的乳酸酸中毒。另外二甲双胍主要通过肾脏排泄,但是并不会导致肾脏损害,只不过在患者肾功能减退的时候需要减量或者停用,因为有可能导致药物在体内的蓄积。二甲双胍众所周知的副作用只有胃肠道一项,也就是有些患者会在服用二甲双胍后出现腹痛、腹泻、呕吐、口腔金属异味等症状,但是其中大部分患者症状并不严重,坚持服用2-4周后这些症状会自然消失。

目前越来越多的证据指出二甲双胍除了可以控制2型糖尿病患者的血糖之外,还能够有助于患者抗肿瘤、抗衰老、抗老年痴呆等有益作用,不过这些都只是在实验室理论或动物研究探索时期,不能作为主流应用。二甲双胍对于2型糖尿病患者最为业界倾目的优势在于能够保护患者大血管,减少心血管事件和死亡。但是这样的结论从研究的本质而言,证据强度并不充分,因为此类研究要么就是样本量较小,要么就是后期加入的亚组分析。

在我看来,二甲双胍最大的优势在于价格。就达到同样的降糖效果而言,二甲双胍可以算是最便宜的降糖药物了。很多时候,便宜二字就省却了药企市场部做许多工作了。

SGLT2抑制剂是一种新型的口服降糖药物,主要机制是通过增加肾脏排泄葡萄糖来获得血糖下降的效果,并且这种机制从人体本身而言是一种生理机制,基本不会引起低血糖这样的副作用。

从目前获得的一系列人群研究证据而言,SGLT2抑制剂能够有效减少2型糖尿病患者心血管事件和死亡,由于这些研究都是预先设计的大型随机对照研究,所以从研究证据级别而言要高于二甲双胍的证据级别。

虽然业界一片看好此类药物,但是也不能说这种药物没有副作用,比如卡格列净的研究中发现会增加截肢概率,不利于糖尿病足的康复,另外也会增加糖尿病患者尿路感染的概率,能够增加糖尿病患者体内酮体量,但是瑕不掩瑜,从获益风险比而言,此类药物应用于2型糖尿病患者能够带来的心血管获益要远大于它的副作用所付出的代价。

但是,值得注意的是此类药物由于上市比较晚,所以医保谈判尚在进行中,很多地方还没有进入医保,使用的话需要自费,价格比较贵。

点赞上面逸仙药师的回答,非常系统全面,我们微糖的蒋医生在不久前的直播课里也提到了这类药物,他的讲解比较通俗易懂,现将这部分内容文字进行整理,作为回应题主的答案。

关于SGLT2抑制剂,国内是在2017年刚刚上市了两种此类药物,分别是达格列净和恩格列净。

这种药物在糖尿病治疗的舞台上算是初步登场(毕竟二甲双胍已经有九十多年的历史了)。SGLT2抑制剂本身优点很多,降糖效果稳定,不易发生低血糖,可以在糖尿病全程方案中使用,也就是可以单独使用、可以联合其他药物使用、也可以配合胰岛素使用,应用面和二甲双胍同样广泛。

更优于二甲双胍的功能是,SGLT2抑制剂对于伴发心血管疾病(如高血压、冠心病)的糖友来说,它可以降血压、降血脂、降低心血管事件发生率等,这些额外收益比其他药物提供的更多,其中的恩格列净是首个被FDA认可的能够有效降低心血管死亡率的降糖药。所以在这一点上确实连二甲双胍都望尘莫及。

有趣的是,此类药物的降糖机制特殊,非但不能减少糖尿病人的尿糖,反而是通过增加尿液中葡萄糖的排出量,来达到降低血糖的目的:药物的作用靶点钠-葡萄糖共转运蛋白2 (SGLT2),就像肾小管上的一个阀门,正常血糖状态下这个阀门紧闭,但是高血糖状态下,就会多多少少有些葡萄糖闯过了阀门,进入了尿液,所以能够在糖友的尿液中检测出葡萄糖。而这个药物进而把阀门打开的更大,让更多的葡萄糖进入尿液,使得尿液中排出葡萄糖的增多,血液里剩余的葡萄糖减少,达到了降低血糖的目的,所以它是一类和胰岛素无关的降糖药。

也正因为它特殊的作用机制,增加了尿液中的葡萄糖含量,而葡萄糖又是微生物滋生的温床,所以它主要不良反应是会导致泌尿生殖系统感染,所以并不推荐老年或体质弱的糖友使用。

如果有其它的糖尿病问题,可以在评论区留言,我看到后会回复你~

以上答案由微糖医生蒋沛梧老师提供

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我还是很反对这种讲法的,两种不同的东西,这样比较会误导糖尿病患者。简单分析一下:

二甲双胍在1950人工合成,1959年批准用于糖尿病治疗,经过近60年的临床证明,起安全性、有效性都得到了可靠的验证。主要作用于肝脏抑制肝糖原的输出,降低基础血糖,作用于外周组织,增加胰岛素敏感性,但这种作用偏弱一些,还可以降脂,减轻体重,改善血管状态,以及用于胰岛素抵抗出现的多囊卵巢综合征、黑棘病的治疗,甚至近期研究抗肿瘤,可谓作用多多。也会有导致消化道症状,口中金属味等副作用,肝肾功能异常时会受到限制。经济负担小一些,在众多降糖要里面算是性价比很高的。


sglt-2是2015年时才被推荐为降糖方案的二三线选择,但随着许多大型试验研究的进行,验证出这类药物降糖,降体重,胰岛功能保护,心血管保护等作用,尤其是对心血管终点事件的减少,使之越来越收到关注,降糖地位得以重视。因为尿糖增加会加重泌尿系感染的风险,18岁以下无证据,特殊人群使用缺乏证据。费用吗,就贵的多了。
即便如此,药物之间只有选择,根据适应症,禁忌症、费用及各自的优势,没有任何一个药可以取代其他的药物,尤其是不同作用机制的药物。

希望糖友不要迷信这种样的宣传调调,与主治医师共同商议合适的治疗方案。


如有咨询,关注交流😃

SGLT-2是一类有前途的新药,无论国内还是国外上市时间都还短,跟应用了几十年的一线神药二甲双胍比算得上是初出茅庐,虽然有无限可能,但声称胜过言之过早,更多的是一种营销策略,找武林第一高手叫板更多的是扩大自己知名度。